Chirurgie orthognathique ou chirurgie des mâchoires

L’indication d’une chirurgie des mâchoires est délicate à poser et nécessite une consultation avec des spécialistes, comme les membres de l’équipe de l’institut de chirurgie du visage de Bordeaux. Certains signes sont évocateurs : décalage important entre les mâchoires du haut et du bas, menton en arrière, palais étroit, asymétrie du visage, difficultés à bien articuler et à mâcher ou déglutir, difficultés à respirer par le nez, voire apnées du sommeil chez un patient pourtant mince, etc.

Il existe globalement trois façons d’être amené à la chirurgie orthognathique.

Le plus souvent, ce sont les orthodontistes qui posent le diagnostic de dysmorphose maxillo-mandibulaire, lors de la première consultation du patient à l’âge de 8-10 ans. Mais qu’est-ce qu’une dysmorphose maxillo-mandibulaire? En termes plus simples, l’orthodontie permet d’aligner les dents, mais parfois le défaut d’alignement dentaire n’est que la partie visible de l’iceberg. Le problème vient alors d’un défaut ou d’un excès de croissance du squelette lui-même ! Si aucune chirurgie n’est réalisée, le traitement orthodontique sera extrêmement long, mais surtout dangereux pour la vitalité des dents, auxquelles on inflige des mouvements de trop grande amplitude. Il est également très fréquent de voir les dents bouger à nouveau après le retrait de l’appareil dentaire. Enfin, il existe à long terme un risque important de déchaussements dentaires, pouvant amener à leur chute. Des douleurs des articulations temporo-mandibulaires peuvent également se faire sentir, témoignant du mauvais équilibre facial squelettique.

Génioplastie

Dans le deuxième cas de figure, c’est le préjudice esthétique qui est au premier plan et qui va motiver le patient à se faire opérer. Le cas le plus représentatif est celui du prognathisme (mâchoire inférieure en avant), particulièrement mal vécu par les patients. Mais la chirurgie orthognathique à l’institut de Bordeaux peut également corriger un menton trop en arrière, un sourire gingival (les dents sont trop visibles au sourire), une obliquité du plan d’occlusion des dents et bien d’autres imperfections gênantes esthétiquement.

Apnée du sommeil

Enfin la chirurgie des mâchoires est parfois utilisée par les chirurgiens d’ICV comme traitement du Syndrome d’Apnées Obstructives du Sommeil (SAOS). Il est caractérisé par un sommeil entrecoupé de nombreux microréveils par obstruction des voies aériennes, rendant le sommeil très peu efficace. Il en découle une fatigue chronique très importante, un risque cardio-vasculaire augmenté, une tendance à l’endormissement en journée, et chez l’enfant des difficultés scolaires dont la cause est souvent longtemps méconnue. Le traitement de référence du Syndrome d’Apnées Obstructives du Sommeil (SAOS) consiste en l’utilisation, à vie, d’un appareil nocturne insufflant de l’air en Pression Positive Continue (PPC). Mais la chirurgie d’avancée des mâchoires est à ce jour le seul traitement pouvant véritablement guérir le patient.

À noter que, bien souvent, le patient cumule plusieurs raisons de se faire opérer (trouble de l’articulation dentaire, disgrâce esthétique, troubles de la mastication et de l’élocution et troubles du sommeil). Tous ces symptômes sont en fait étroitement liés à une anomalie de proportions du squelette facial.

Avant la chirurgie des mâchoires

Les chirurgiens d’ICV recommandent fortement aux patients de suivre un traitement orthodontique en prévision d’une telle chirurgie. L’explication est la suivante : son succès et sa stabilité à long terme imposent une excellente occlusion dentaire en fin d’intervention. Toute instabilité de l’articulé dentaire expose à un risque de récidive ou de détérioration du résultat. Le délai moyen du traitement orthodontique préparatoire est de 18 mois. La chirurgie peut alors être réalisée dans de bonnes conditions (bonne concordance de l’arcade dentaire supérieure avec l’arcade inférieure). S’ensuit généralement une période de 6 mois de finitions orthodontiques avant de pouvoir retirer l’appareil. Le schéma traditionnel comprend donc 2 ans de traitement orthodontique, l’intervention étant souvent réalisée au trois quarts du traitement.

Tout au long du plan de traitement, une excellente communication existe entre le chirurgien Maxillo-Facial de l’institut de Bordeaux et votre orthodontiste, car leurs travaux sont complémentaires.
Il est par ailleurs fortement recommandé que le chirurgien valide l’indication opératoire en tout début de prise en charge orthodontique. Les objectifs du travail d’orthodontie sont en effet très différents selon qu’une chirurgie est prévue ou non. Dans le cas d’un traitement orthodontique seul, l’orthodontiste a pour objectif de rapprocher et de faire immédiatement concorder les deux mâchoires entre elles. Dans le cas d’un plan de traitement orthodontico-chirurgical, l’orthodontiste prépare les deux arcades dentaires de façon indépendantes, pour positionner les dents dans leur position idéale sur l’os du maxillaire et de la mandibule. Il va donc souvent majorer le décalage déjà existant, en levant les mécanismes de compensation dentaire très souvent présents en cas de dysmorphose maxillo-mandibulaire. C’est un passage obligé pour potentialiser le geste des chirurgiens d’ICV et tirer profit à 100 % de l’intervention, notamment au plan esthétique.

De ce fait, le patient doit prendre conscience qu’une fois l’orthodontie débutée il n’est plus possible de renoncer à la chirurgie. L’équipe de l’institut de chirurgie du visage de Bordeaux privilégie toujours la réflexion du patient plutôt qu’un appareillage immédiat.

Pendant la chirurgie des mâchoires

L’intervention est réalisée sous anesthésie générale (le patient dort complètement et n’est pas conscient). Elle dure entre 1 et 3 heures selon que l’on doit opérer une seule ou les deux mâchoires, retirer par la même occasion les dents de sagesse ou réaliser un geste sur le menton.
Aucune cicatrice n’est réalisée sur le visage, car les chirurgiens d’ICV passent par l’intérieur de la bouche exclusivement.

Les os sont découpés délicatement avec un appareil à ultrasons (piezotome) et les mâchoires seront maintenues dans leur nouvelle position au moyen de mini-plaques en titane mesurant 1 à 2 mm d’épaisseur. Ce matériel est conçu pour rester à vie. Il est de ce fait invisible, ne contre-indique aucun examen médical (les IRM en particulier sont autorisées) et ne sonne bien sûr pas dans les aéroports ou les magasins ! Cependant, si pour une raison quelconque le patient le désire, il est possible de le retirer à l’issue d’une courte chirurgie ambulatoire dans les années suivant l’intervention.

Après la chirurgie des mâchoires

La plupart du temps, le patient reste hospitalisé à l’institut de chirurgie du visage de Bordeaux 2 nuits après l’intervention. Un arrêt de travail de 15 à 21 jours est préférable, et pour les jeunes une dispense scolaire de 4 semaines est habituellement prescrite. Cette chirurgie est souvent réalisée pendant les vacances scolaires.

Il ne s’agit pas d’une chirurgie douloureuse, en revanche la semaine qui suit l’intervention est très inconfortable, et ce pour plusieurs raisons. Les suites sont marquées par un œdème très important de la moitié inférieure du visage. Il disparaîtra progressivement dans quelques semaines. Aussi, l’alimentation est particulièrement difficile les premiers jours. Ceci est lié à une limitation de l’ouverture buccale tout à fait classique et temporaire.

Quelques séances de kinésithérapie sont systématiquement prescrites. De plus, si la chirurgie concerne la mâchoire du bas, il existe très souvent une hypoesthésie de tout ou partie de la lèvre inférieure (diminution de la sensation du toucher) qui récupère petit à petit en plusieurs semaines ou mois.

Enfin, des élastiques d’orthodontie sont positionnés en fin d’intervention pour guider la mâchoire dans sa nouvelle position (à noter que le blocage de la mâchoire au fil d’acier qui était réalisé il y a plusieurs dizaines d’années n’a plus lieu d’être !). Le patient est ici capable de retirer et remettre ses élastiques pour faciliter les repas et rééduquer petit sa nouvelle mâchoire.

Non, c’est une chirurgie de routine, et plusieurs dizaines de milliers en sont réalisées partout en France chaque année. Bien sûr, aucune activité de notre vie ne comporte « zéro risque » ; la chirurgie orthognathique réalisée par l’équipe de l’institut de chirurgie du visage de Bordeaux n’échappe pas à la règle. Les complications les plus classiques ne sont fort heureusement pas graves et ne laissent pas de séquelles à long terme (infection postopératoire, hématome postopératoire, retard de consolidation osseuse, lésion d’une dent…)

En revanche, dès lors que la mâchoire inférieure est opérée, il existe une hypoesthésie (diminution des sensations de toucher) de la lèvre inférieure. Cette diminution transitoire de la sensibilité est liée à l’étirement du nerf, obligatoire si l’on « agrandit » la mandibule. 9 patients sur 10 retrouvent leurs sensations habituelles au cours des mois qui suivent. Cependant, un patient sur 10 conserve une zone hypoesthétique autour du menton en particulier.
Cette potentielle hypoesthésie résiduelle n’est cependant pas handicapante dans la vie future du patient, qui va s’y habituer et ne la remarque généralement plus. Il faut bien distinguer l’hypoesthésie (diminution des sensations) d’une paralysie faciale. Le nerf facial n’est pas mis en danger au cours d’une chirurgie orthognathique. L’hypoesthésie n’apporte aucune modification esthétique au visage, et il est impossible pour l’entourage de deviner son existence.

Une chirurgie des mâchoires s’accompagne d’effets secondaires auxquels il faut se préparer avant l’intervention :

• Un œdème du visage : une chirurgie des mâchoires provoque un gonflement du visage plus ou moins marqué. Imposant les quinze premiers jours, l’œdème met environ un mois pour disparaître. L’application de glace sur le visage durant la période post-opératoire peut atténuer ce gonflement du visage.
• Une alimentation perturbée : le patient pourra s’alimenter par la bouche en suivant un régime liquide les deux jours qui suivent l’opération. Dès le retour à la maison, il passera à une alimentation mixée. Le retour à une alimentation normale et solide prend environ un mois et demi. Cela correspond au temps nécessaire à la consolidation correcte des mâchoires.
• Une hygiène buccale stricte : une bonne hygiène de la bouche est essentielle pour éviter toute complication. Les sutures chirurgicales étant dissimulées dans la bouche, l’hygiène buccale doit être minutieuse afin d’éviter une infection des mâchoires. Des consignes sont données au patient à la suite de l’opération.
• Un nez bouché : pendant plusieurs jours après l’intervention, le nez peut être partiellement ou complètement bouché. Cela est lié à l’œdème du visage et au passage des anesthésistes par le nez pour endormir le patient. C’est un effet inconfortable mais temporaire.
• Des douleurs modérées : la chirurgie des mâchoires est une chirurgie peu douloureuse. Des médicaments antidouleur sont prescrits dès la sortie du bloc opératoire. Les médicaments antalgiques sont ensuite adaptés en fonction des douleurs éventuelles.
• Un visage à l’aspect différent : le changement de position des mâchoires a un impact plus ou moins visible sur l’esthétique du visage. Un suivi psychologique est possible si le patient en éprouve le besoin.

Différentes techniques existent en chirurgie orthognathique pour corriger les anomalies de la mâchoire supérieure, inférieure ou du menton. Elles peuvent être réalisées par les chirurgiens d’ICV lors d’une même opération si nécessaire. La technologie utilisée est l’ostéotomie mandibulaire, maxillaire, ou bi-maxillaire si les deux mâchoires sont opérées simultanément. Si le menton est opéré, c’est une génioplastie.

Tous les mouvements des mâchoires peuvent être réalisés : avancée, recul, recentrage, remontée et abaissement. Les incisions sont faites à l’intérieur de la bouche, le patient n’aura aucune cicatrice sur la peau après l’opération.

Les ostéotomies consistent à sectionner les os des mâchoires. Elles peuvent être réalisées avec divers instruments, comme les fraises ou les scies, mais la piézochirurgie est fréquemment utilisée. C’est une technique de section osseuse par ultrasons, qui présente un très faible risque de lésion des tissus mous, notamment des nerfs. Après l’ostéotomie, la mâchoire opérée est mobilisée et repositionnée par rapport à la mâchoire non opérée.

Les deux mâchoires sont alors temporairement solidarisées par un blocage maxillo-mandibulaire : des fils d’aciers sont passés entre les bagues du haut et du bas pour « verrouiller » l’occlusion. Les chirurgiens d’ICV utilisent une gouttière acrylique pour positionner les mâchoires au moment du blocage.

Celle-ci est réalisée avant l’opération à partir de moulages en plâtre, ou par impression numérique 3D.

Une fois le blocage réalisé, l’ostéosynthèse permet de placer les mâchoires dans la bonne position. Cette technique consiste à insérer des vis et des plaques miniaturisées en titane. Elles sont permanentes et maintiennent les mâchoires dans le bon alignement. Après l’ostéosynthèse, les mâchoires sont débloquées et l’occlusion contrôlée. Si le patient doit subir une ostéotomie bi-maxillaire, la seconde mâchoire est alors opérée en suivant la même procédure.

Si l’intervention porte sur une seule mâchoire, l’équipe de l’institut de chirurgie du visage de Bordeaux procède alors au lavage de la zone opérée et à la suture de la muqueuse par un fil résorbable. Celui-ci disparaît en 2 à 3 semaines. Pour finir, un guidage sur élastiques souples est mis en place les premiers jours. La décision de réaliser une génioplastie est généralement prise en fin d’intervention par les chirurgiens d’ICV, sauf si elle était l’objectif principal de l’intervention.

Le tarif d’une chirurgie orthognathique à l’institut de chirurgie du visage de Bordeaux est évalué lors de la consultation pré-opératoire, selon les besoins du patient.
Il faut compter entre 2 200 et 3 000 euros pour une chirurgie uni-maxillaire.
Le prix varie entre 3 500 et 4 700 euros pour une chirurgie bi-maxillaire.

Pour ces deux interventions, il ne s’agit pas de chirurgie esthétique. Elles sont donc remboursées partiellement par la sécurité sociale. Elles sont aussi prises en charge en partie ou en totalité par la mutuelle du patient.